Join us for COVID-19 & Flu Vaccine Clinics! efor ANY ag COVID 19 ary Care mediate Care Sponsored by ronic Care Coronavirus Vaccine Home Health Veliness Exams DESERT OASIS alth Education HEALTHC ARE Your Health. Your Life. Our Passion. Desert Oasis Healthcare is pleased to offer Flu & COVID-19 Pfizer Vaccines to DSUSD & Community! Indio High School Theater foyer Nov. 17th, 2021 @ 4pm-6:30pm 81750 Ave. 46, Indio, CA 92201 Shadow Hills High School Multi-Purpose Room Dec. 10th, 2021 @ 4pm-6:30pm 39-225 Jefferson St., Indio, CA 92203 11/17 - First dose 12/10 - First dose 12/15 – Second dose 1/07 - Second dose - 5 years of age and older are eligible - No need to be a DOHC member to attend - COVID-19 Vaccines: Free of charge to all attendees - Flu Vaccines: Free of charge if covered by insurance (DOHC members included). *Please bring ID and insurance card. If not covered by attendee's insurance, the cost will be $20 payable at time of service Parents: Please complete the attached consent form and have your student bring it with them on December 10th. To schedule your appointment, please visit https://desertoasis.ustartcheckin.com/dohchealthfair Not sure about receiving the vaccine$1 Please feel free to call 760-969-6555 for more information and have your questions answered! DESERT SANDS UNIFIED SCHOOL DISTRICT SHADOW HILLS IHS HIGH SCHOOL 760-320-5134 • For TTY/TDD services call 711 • MyDOHC.com
¡Acompáñenos para una clínica de vacunación contra el COVID 19 COVID-19 y la gripe! Patrocinado por Coronavirus Vaccine DESERTAGOASIS HEALTHCARE Su salud. Su vida. Nuestra pasión ¡Desert Oasis Healthcare se complace en ofrecer vacunas contra la gripe y COVID-19 (Pfizer) a DSUSD y la comunidad! Indio High School Shadow Hills High School Salón de Multi-usos Dec. 10th, 2021 @4pm-6:30pm Vestíbulo del Teatro Nov. 17, 2021 @4pm-6:30pm 81750 Ave 46, Indio, CA 92201 39225 Jefferson St., Indio, CA 92201 11/17 - primer dosis 12/15 - segunda dosis 12/10 - primer dosis 1/7 - segunda dosis - Personas de 5 años y mayores son elegibles -No se requiere ser miembro de DOHC para asistir -Vacuna contra el COVID-19: es gratis para todos -Vacuna contra la gripe: es gratis con cubertura médica (y miembros de DOHC) *Debe mostrar identificación y tarjeta de cobertura médica Si no tiene cubertura medica, el costo es de $20 el día de la vacuna Padres de Familia: Deben presentar el consentimiento para cada uno de sus estudiantes firmado el día de la vacuna. Si no esta seguro de recibir la vacuna. DESERT SANDS UNIFIED SCHOOL DISTRICT Por favor comuníquese al 760-969-6555 IHS para mas información y contesten sus preguntas. 760-320-5134 • Servicios para sordos, marque al711 ● MYDOHC.com
Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Consent For Individuals Under 18 Years of Age Section 1: Information about the child to receive Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine (please print): Child's Name (Last, First, Middle) Date of Birth (mm/dd/yyyy) Age Street Address City State Zip Phone Number Section 2: Information on the risks and benefits of the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine (Pfizer Vaccine). Currently the U.S. Food and Drug Administration (FDA) has authorized emergency use of the Pfizer Vaccine to prevent COVID-19 in individuals 12 years of age and older. The FDA has not yet approved licensure of vaccine to prevent COVID-19. To learn more about risks, benefits, and side effects of the Pfizer vaccine, read the U.S. Food and Drug Administration's Fact Sheet for Recipients and Caregivers. Section 3: Consent. I have reviewed the information on risks and benefits of the Pfizer Vaccine in Section 2 above and understand the risks and benefits.I agree that: 1. Treviewed this consent form and have read and understand the "Fact Sheet for Recipients and Caregivers" about the potential risks and benefits of the Pfizer Vaccine. 2. I have the legal authority to consent to have the child named above vaccinated with the Pfizer Vaccine. 3. T understand I am not required to accompany the child named above to the vaccination appointment and, by giving my consent below, the child will receive the Pfizer Vaccine whether or not I am present at the vaccination appointment. 4. Tunderstand that as required by state law (Health and Safety Code, § 120440), all immunizations will be reported to the California Immunization Registry (CAIR2). I understand the information in the child's CAIR2 record will be shared with the local health department and State Department of Public Health, shall be treated as confidential medical information, and shall be used only to share with each other or as allowed by law. I may refuse to allow the information to be further shared and can request the CAIR2 record be locked by visiting the Request to Lock My CAIR Record web form. I GIVE CONSENT for the child named at the top of this form to get vaccinated with the Pfizer- BioNTech COVID-19 Vaccine and have reviewed and agree to the information included in this form. Name (Last, First, Middle) Signature Date Address if different from above Phone Number if different from above
Consentimiento para la Vacuna COVID-19 de Pfizer-Bio NTech Para Personas Menores de 18 años Sección 1: Información sobre el niño que recibirá la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech (por favor, escriba en letra de molde): Nombre del niño (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre) Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Edad Dirección Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Sección 2: Información sobre los riesgos y los beneficios de la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 (vacuna Pfizer). Actualmente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha autorizado el uso de emergencia de la vacuna de Pfizer para prevenir el COVID- 19 en personas de 12 años o más. La FDA aún no ha aprobado la licencia de la vacuna para prevenir el COVID-19. Para obtener más información sobre los riesgos, beneficios y efectos secundarios de la vacuna Pfizer, lea la Hoja Infomativa de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para Receptores y Auxiliar de Cuidado Personal. Sección 3: Consentimiento. He revisado la información sobre los riesgos y los beneficios de la vacuna de Pfizer en la sección 2 anterior y comprendo los riesgos y los beneficios. Estoy de acuerdo en que: 1. He revisado este formulario de consentimiento y heleído y comprendido la "Hoja informativa para Receptores y Auxiliares de Cuidado Personal" sobre los posibles riesgos y beneficios de la vacuna Pfizer. 2. Tengo la autoridad legal para autorizar que el niño nombrado arriba sea vacunado con la vacuna de Pfizer. 3. Comprendo que no estoy obligado a acompañar al niño nombrado arriba a la cita de vacunación y, al otorgar mi consentimiento a continuación, el niño recibirá la vacuna Pfizer esté o no presente en la cita de vacunación. 4. Entiendo que, según lo exija la ley estatal (Código de Saludy Seguridad, § 120440), todas las vacunas serán reportadas al Registro de lInmunización de California (CAIR2). Entiendo que la información en el registro CAIR2 del niño será compartida con el Departamento de Salud Local y el Departamento de Salud Pública del Estado, será tratada como información médica confidencial, y se utilizará solo para compartirla entre sí o según lo permita la ley. Puedonegame a permitir que la información se comparta aún más y puedo solicitar que se bloquee el registro CAIR2 visitando el formulario web Solicitud para bloquear mi registro CAIR. OTORGO CONSENTIMIENTO para que el niño mencionado en la parte superior de este formulario sea vacunado con la vacuna PFIZER-BioNTech COVID-19 y he revisado y acepto la información incluida en este formulario. Nombre (Apellido, Primer nombre, Segundo nombre) Firma Fecha Número de teléfono (si es distinto al de arriba) Número de teléfono (si es diferente del anterior)
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